O plano de saúde deve cobrir qualquer procedimento ou tratamento?

Saiba quais são seus direitos quanto à cobertura de procedimentos pelo plano de saúde.

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Descrição da imagem #PraCegoVer: Imagem no formato retangular, na horizontal. Um homem está deitado em uma maca, sem camisa, e está sendo examinado por um médico. Fim da descrição.
Entenda quais são os procedimentos cobertos pelos planos de saúde (Foto: Rawpixel / Unsplash)

Por: Dr. Rafael Rodrigues*

O consumidor paga mensalmente o seu plano de saúde durante anos, muitas vezes durante décadas, e em alguns casos, quando necessita de determinado tratamento, medicamento ou procedimento cirúrgico para sua saúde, tem o seu pedido negado. Mas, o plano de saúde deve cobrir qualquer procedimento ou tratamento?

É importante destacar que os planos de saúde somente podem recusar os procedimentos clínicos ou cirúrgicos que possuem finalidade estética e os tratamentos ilícitos e/ou antiéticos (como o aborto, por exemplo).

A Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula os planos de saúde, possui uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada de Rol de Procedimentos, que devem obrigatoriamente ser fornecidos pelos planos de saúde, conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico), sem limitação.

O mesmo é válido para as terapias, tais como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, psicoterapia, hidroterapia, entre outras, que devem ser fornecidas pelos planos de saúde de acordo com a prescrição médica e sem qualquer limitação quanto à quantidade de sessões.

Diversas negativas por parte dos planos de saúde sob o argumento de que determinado procedimento ou tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, ou a limitação do número de sessões de determinada terapia, acabam resultando em ações judiciais, sendo pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo no sentido de que a lista de procedimentos da ANS é exemplificativa e não taxativa, devendo o plano fornecer o tratamento necessário à enfermidade do seu usuário, ou seja, a saúde do consumidor deve ser sempre prestigiada, bem como não se deve limitar a quantidade de sessões de terapia.

Em resumo, o tratamento, procedimento e medicamento devem seguir rigorosamente a prescrição do médico, pois, este sim é o profissional devidamente capacitado para apurar o que deve ou não ser realizado para o restabelecimento da saúde do consumidor.

 

 

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